TÜRK TELEKOM PERSONELİ BİRİKTİRME VE YARDIM SANDIĞI

SANDIK ÜYESİ OLMAYAN TELEKOM ÇALIŞANLARI İÇİN
SİGORTA POLİÇESİ MAAŞ İLE ÖDEME TAAHHÜT FORMU

NÜFUS BİLGİLERİ Seri-No Poliçe No : ............................

1-

Nufus Cüzdanı : 6- Ana Adı :

2-

T.C. Kimlik No : 7- Doğum Yeri :
3- Adı : 8- Doğum Tarihi : //
4- Soyadı : 9- Cinsiyeti :
5- Baba Adı : 10- Dini :

Kayıtlı Olduğu

11-

İl : 14- Cilt No :
12- İlçe : 15- Aile Sıra No :
13- Mahalle/Köy : 16- Sıra No :
DİĞER GEREKLİ BİLGİLER
17- Maaş Aldığı Merkez :
18- İhbar Adresi :
İlçe: İl:
19- Ev Telefonu : 22- E-Posta Adresi :
20- İş Telefonu : 23- Cep Telefonu :
21- Bağlı Ol.Sosyal Kuruluş : Emekli Sandığı    SSK

ÖDEMENİN KONUSU
Sigorta Poliçesi - Yenileme ve Tecdit

ÖDEME TUTARI

Rakamla : ..............................................-TL.
Yazıyla : ...........................................................................................................................................

ÖDEME ŞEKLİ
Peşin Ödeme
Taksitle Ödeme
(1 Peşin + 8 Taksit)

• Taksitle Ödemede; toplam tutarın %25 i peşinat olarak ilk bordroda, kalan tutar 8 eşit taksit olarak müteakip aylarda kesilir.
• Peşin Ödemede; toplam tutar ilk bordroda kesilir..

Türk Telekom Personeli Biriktirme ve Yardım Sandığından yukarıda belirttiğim mal/hizmeti .............................................................-TL. bedelle aldım. İşbu borcumu yukarıda gösterilen peşinat ve taksitlerle ve her ay çalıştığım Kurumca ödenmekte olan maaş ve ücretimin tediyesi sırasında çalıştığım Kurum tarafından kesilerek ödenmesine, emekli olmam halinde bakiye borcumun tamamının emekli ikramiyesi ya da kıdem tazminatından mahsup edilmesine muvafakat ettiğimi, taksitlerden birinin ödenmemesi halinde diğer taksitlerin de muacceliyet kesbedeceğini, bu durumda yasal faizi ile birlikte borcuma karşılık protesto keşidesine, hüküm istihsaline ve kanuni merasime gerek kalmadan, maaş ve ücretimi Sandık lehine temlik ettiğimi, maaş ve ücretim üzerinde haciz olsa dahi maaşımın %50 (yüzde elli)'sinin kesilmesine razı olduğumu peşinen kabul eder, ihtilaf halinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Dairelerinin yetkisini kabul ettiğimi borçlu sıfatıyla kabul ve taahhüt ederim.

Tarih: ...... / ...... / 20......

Mal / Hizmeti Alan
Adı Soyadı ve İmza